美国疫苗，奥巴马医保何去何从？
2019-01-22 12:09:59
美国疫苗，奥巴马医保何去何从？
7 月 25 日，美国参议院以 50 票通过程序性表决，将共和党参议院医改法案（Better Care Reconciliation Act，BCRA）付诸辩论和表决。美国疫苗，在随后的好几轮投票中，共和党的几个法案都以若干本党议员的 " 叛变 " 而告失败。最终连 " 瘦身版废除 " 奥巴马医保（"skinny repeal"）的草案，也随着刚刚从脑癌中恢复的共和党大佬麦凯恩决定性的反对票而告失败。
△ 麦凯恩投反对票美国疫苗
这不仅标志着特朗普内阁和共和党准备了七年的对《平价医疗法案（奥巴马医保）》（Affordable Care Act，ACA）的反击陷入停滞，也彰显了共和党内部复杂的政治、意识形态分歧。本文拟简要介绍共和党医改、奥巴马医保、以及美国医疗市场的大致情况，解剖医保纷争背后复杂而困难的理念与现实选择。
在美国自己给自己买医保最亏美国疫苗
在 ACA 于 2010 付诸实施之前，美国医疗保险市场大概分为以下几个部分。超过 60% 的雇员及其家庭享受雇主赞助的医保计划，雇主和雇员的缴费比例大致是七三开。处于联邦贫困线之下的人可以免费享受国营的医疗保险 Medicaid。老年人则从国家设立、私人管理的医保项目 Medicare 中报销医疗开支。此外，还有一批人直接在私营的保险市场上为自己购买保险。最后，是几千万没有被医保覆盖的人群。他们要么出于贫穷、失业无法购买医保；要么认为自己用不到太多医疗服务，自愿选择不参加保险以减少总体支出。美国疫苗
雇主赞助医保是美国医保系统的核心，也是美国特色福利国家的集中体现。尽管美国根深蒂固的个人主义与反联邦政府文化对欧洲式的社会民主主义充满敌意，但国家介入的再分配仍然无处不在。美国疫苗
美国税法规定雇员所得工资必须缴纳所得税和工资税，但是如果雇主把本来发工资的一部分资金用来给雇员购买医疗保险，那么这部分收入是免除任何税收的。这实际上等同于政府对医疗保险的补贴。然而这种补贴具有两种扭曲效应：
1. 由于大部分的雇员不但不自己为自己的医疗账单付费，甚至不直接为自己的医保付费，他们就对医疗和医保的真实成本没有很明确的概念，容易造成浪费。
2. 这种对雇主购买医保完全免税的补贴方法具有累退性质：工资越高，老板负担得起更昂贵的医保的员工，将会享受越高的税收补贴，这就变成了变相的穷人补贴富人。在奥巴马医保之前，如果雇员决定不享受雇主医保，而决定把增加的工资拿来自己购买私人医保，也就是成为所谓非团体消费者，他们就丧失了免税的好处。因此美国医保市场实际上在变相惩罚自己给自己购买医保的消费者。
想消除 " 穷人补贴富人 " 怪现象的奥巴马医保，美国疫苗
奥巴马医保针对美国医保市场的问题，提出了一些解决思路。试图把尽可能多的美国人纳入某种合质量的医保覆盖之下。首先，ACA 规定所有全日制员工 50 人以上的雇主都必须为雇员提供保险。其次，它将 Medicaid 的覆盖从联邦贫困线的 100% 扩张到 133%，这就是所谓的 Medicaid 扩展（Medicaid Expansion）。
第三，它创造了一个高度规制的私人医保市场 "Exchange" ——可以把它看成是一个国营的、专门买卖医保的淘宝网。消费者（买家）可以和保险商（卖家）在这个网站上交易。最后，它提出所谓 " 个人条款 "，要求所有人都必须有保险，否则就要缴纳一笔罚款。奥巴马医保的财政支出由面对医疗器械和富人的新税以及个人罚款承担。针对上文提到的雇主医保免税导致的问题，自 2018 年开始，联邦政府还会对雇主提供的过分豪华的医保征税。就像是对奢侈品征税一样。所以这门税也被形象的称作 " 凯迪拉克 " 税以缓解上文提到的穷人补贴富人的怪现象。美国疫苗
奥巴马兜售平价医疗法案。美国疫苗
Medicaid 扩展所需要的资金，最初几年完全由联邦政府提供，随后逐渐降低到联邦提供 90%，州政府提供 10%。 除了共和党在国会孜孜不倦的反对，奥巴马医保的几个关键元素也受到了宪政上的挑战，被告上了最高法院。最高法院以 5:4 裁定 奥巴马医保的 " 个人条款 " 合宪，但是在另一个案件中认定各州有权选择是否参加 Medicaid 的扩张。美国疫苗
综上所述，奥巴马医保由几个复杂又相对独立的部分组成，这些部分在民众中激起的印象也大大不同。Medicaid 扩展哪怕在共和党占据优势的红州也很受欢迎。因为这个项目让许多困苦的美国人第一次免费享受到相对高质量的医保服务。对于正经历毒品危机的俄亥俄等州来说，奥巴马医保更让许多瘾君子可以享受美沙酮等药物的治疗，帮助他们度过人生难关。然而奥巴马医保的另一项创造 ，美国疫苗
"Exchange"，就没有那么受欢迎了.美国疫苗
通过以上总结，就不难看出奥巴马医保的支持者和反对者出于何种理由来支持和反对这一影响深远的立法了。ACA 的支持者们通常在价值观上认为享受医疗保险是一项权利；ACA 之前的医疗市场过于忽视那些最需要帮助的人群；美国疫苗
并且美国复杂奇怪的税制，更是让穷人补贴富人。所以他们认为奥巴马医保尽管不是真正的全民医保，但仍然是走向进步的医疗体系的重大成就。与之相对，ACA 的反对者们通常在价值观上认为医疗保险，尤其是昂贵的医疗保险，不属于政府应该提供的基本公共品；ACA 的立法侵害了消费者的自由选择和医保厂商的经营自由 ; 不加节制的扩充财政供养让美国财政不堪重负，ACA 是美国迈向英国式昂贵的全民医保的重大退步。美国疫苗
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